Sommario
L’utilizzo tempestivo del DAE (defibrillatore) in caso di arresto cardiaco può essere determinante per salvare una vita. L’arresto cardiaco è una delle patologie tempo dipendenti di cui parliamo nell’articolo sul primo soccorso aziendale. Il rischio di arresto cardiaco in ambiente industriale è una preoccupazione crescente per la salute e la sicurezza dei lavoratori. Infatti, l’arresto cardiaco è una delle principali cause di morte sul posto di lavoro. E non solo.
Questa è la dichiarazione del Parlamento Europeo del 14 giugno 2012 sull’istituzione di una “settimana europea di sensibilizzazione sull’arresto cardiaco”:
Il Parlamento europeo, – visto l’articolo 123 del suo regolamento:
A. considerando che ogni anno in Europa circa 400.000 persone sono colpite da arresto cardiaco improvviso al di fuori degli ospedali e che il tasso di sopravvivenza è inferiore al 10%;
B. considerando che la sopravvivenza di molte persone colpite, apparentemente sane, dipende dalla rianimazione cardiopolmonare (CPR) eseguita dagli astanti e da una defibrillazione tempestiva, e che un intervento entro 3-4 minuti può aumentare di oltre il 50% le possibilità di sopravvivenza;
C. considerando che in Europa sono attuati solo parzialmente programmi per l’utilizzo del defibrillatore automatico esterno (DAE);
invita la Commissione e il Consiglio a incoraggiare:
• l’adozione di programmi comuni per l’installazione di DAE in luoghi pubblici e per la formazione di non esperti in tutti gli Stati membri;
• l’adeguamento della legislazione al fine di facilitare il ricorso alla CPR e alla defibrillazione da parte di personale non medico;
• una raccolta sistematica di dati che garantisca un feedback e una gestione della qualità per ogni programma.
Rischio di arresto cardiaco in spazi confinati
Naturalmente il tema dell’arresto cardiaco è molto vasto. In questo articolo vedremo soltanto gli aspetti che riguardano il soccorso in spazi confinati o in ambienti industriali complessi.
Gli spazi confinati come le cisterne, le fosse di manutenzione e i pozzi di ventilazione, presentano un particolare rischio di arresto cardiaco. In questi ambienti, la scarsa ventilazione e la presenza di gas pericolosi possono causare difficoltà respiratorie e aumentare il rischio di arresto cardiaco.
In caso di arresto cardiaco in un ambiente confinato può essere difficile per i soccorritori intervenire rapidamente e salvare la vita della persona interessata.
Gli infortuni che possono provocare un arresto cardiaco in ambiente industriale sono molteplici, tra cui:
- Traumi, come cadute o incidenti con attrezzature;
- Esposizione a sostanze tossiche;
- Trauma psicologico, come lo stress e lo shock;
- Scariche elettriche.
È importante che le aziende abbiano procedure di emergenza in atto per gestire l’arresto cardiaco, come la disponibilità di DAE e la formazione del personale su come utilizzarli.
In caso di arresto cardiaco in ambienti confinati è fondamentale che ci siano piani di emergenza specifici per garantire un intervento tempestivo e salvare la vita del lavoratore.
La presenza di un DAE in azienda è decisiva per il salvataggio di una vita, ma purtroppo la sensibilità è molto scarsa e le leggi, per ora, non obbligano ad averlo in dotazione.
Anche per le Pubbliche Amministrazioni l’obbligo di installazione dei defibrillatori, inizialmente previsto al 31/12/2022, è stato prorogato al 31/12/2025.
Che differenza c’è tra infarto e arresto cardiaco?
Molte persone usano i due termini in maniera impropria, come se fossero dei sinonimi, in realtà sono due cose molto diverse. Vediamo le differenze.
L’infarto è un evento di natura ostruttiva. Il cuore è avvolto dalle branche delle coronarie, divise in branche di destra e branche di sinistra, che hanno il compito di portare sangue ossigenato e sostanze nutritive al muscolo cardiaco. Quando all’interno di queste coronarie si verificano delle ostruzioni, date nel 95% dei casi da placche arteriosclerotiche, avviene una mancanza di afflusso di sangue in una determinata porzione del muscolo cardiaco. Questo comporta una necrosi tessutale e l’ischemia a livello del miocardio.
Durante un infarto il paziente inizia ad avvertire una serie di sintomi.
I sintomi possono essere più o meno acuti a seconda di quanto è vasta l’area del muscolo cardiaco interessata dal danno ischemico. I sintomi più comuni possono essere:
- dolore al centro del torace;
- dolore o disagio al braccio sinistro;
- un disagio mandibolare;
- sudorazione algida (fredda, provi ad asciugare il paziente, ma lui si bagna ancora);
- dolore allo stomaco.
Quest’ultimo è un dolore molto comune nei pazienti che vengono colpiti da infarto e spesso anche un dolore sottovalutato. Questo perché la sintomatologia si associa più spesso ad una forte gastrite quando invece potrebbe essere il cuore.
Poi possiamo anche avere dolore retrosternale. Quindi che parte dalla zona del costato più inferiore e si irradia verso le spalle, con mal di testa e nausea.
In questa patologia cardiaca, se trattata precocemente, all’insorgenza dei sintomi, si riduce tantissimo il rischio di morte se il paziente arriva rapidamente in un pronto soccorso.
Verrà eseguito un elettrocardiogramma e si faranno dei prelievi per controllare degli enzimi cardiaci (troponina, mioglobina, creatinchinasi CK-MB). Con questo esame si verifica se effettivamente c’è un infarto in corso. Il paziente va in emodinamica e viene trattato dagli specialisti che si preoccuperanno di andare a “sciogliere” la placca che si è creata attraverso diverse tecniche chirurgiche.
Se curato in tempo, il paziente può riprendere la sua vita in maniera ottimale potendo svolgere qualsiasi attività lavorativa, ludica e sportiva.
Naturalmente, l’infarto se non curato opportunamente, può portare all’arresto cardiaco.
Durante l’arresto cardiaco improvviso, invece abbiamo una patologia che è completamente diversa perché durante l’arresto cardiaco abbiamo una interruzione della conduzione elettrica. Infatti, il cuore si contrae e si dilata per effetto di un impulso elettrico che nasce nell’atrio destro e si propaga in maniera ritmica nelle quattro camere cardiache del cuore, quindi rispettivamente atri e ventricoli.
Quando questo impulso parte e si disperde in maniera anomala, crea un vero e proprio cortocircuito nel cuore.
Durante l’arresto cardiaco improvviso si instaurano due patologie aritmogene fatali che si chiamano fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare.
Queste due patologie provocano l’immediato arresto della funzione pompa del cuore che non riesce più a spingere il sangue ossigenato in direzione del cervello, con conseguente perdita di coscienza.
Proprio in questa fase dobbiamo iniziare le procedure di rianimazione cardiopolmonare secondo le linee guida. Quindi verificare lo stato di coscienza del paziente, verificare la fase respiratoria, iniziare il precocemente un massaggio cardiaco e avere prontamente disponibile un DAE defibrillatore.
Riassumendo le due patologie possiamo definire l’infarto di natura ostruttiva mentre l’arresto cardiaco è riconducibile a un vero e proprio problema elettrico.
Tempistiche di intervento
Nel caso di arresto cardiaco improvviso, dopo circa 4 minuti avviene l’insorgenza delle prime lesioni cerebrali.
Queste lesioni cerebrali, se corrette immediatamente con un massaggio cardiaco e l’uso di un DAE prontamente disponibile, possono essere reversibili. Significa che il paziente, prontamente rianimato entro i 4 minuti, non dovrebbe riportare danni cerebrali.
In un tempo che va dai 5 agli 8 minuti potremmo avere dei danni cerebrali irreversibili. Quindi, il fattore tempo è fondamentale.
Dopo circa dieci minuti dall’evento, nella maggior parte dei casi abbiamo la morte cerebrale.
Infatti, se per 10 minuti nessuno ha eseguito un massaggio cardiaco e non si è creato neanche un minimo di circolazione di perfusione cerebrale, i danni ischemici a livello cerebrale sono talmente vasti che sono incompatibili con la vita.
Intervenendo prontamente, con l’utilizzo del DAE o anche solo con un buon massaggio cardiaco, aumentiamo la sopravvivenza del paziente fino al 30%.
Come riconoscere l’arresto cardiaco e come intervenire
Per prima cosa, quando l’operatore esterno rileva la caduta del suo collega deve allertare immediatamente la squadra di soccorso industriale. Successivamente, una volta accertate le condizioni della vittima, dovrà chiamare il numero di emergenza 1-1-2 o 1-1-8 per allertare il soccorso sanitario.
La squadra di soccorso industriale una volta sul posto dovrà verificare le condizioni ambientali per poter entrare in sicurezza nello spazio confinato o per raggiungere la persona infortunata. Ricordiamo che la prima regola del soccorritore è proteggere sé stesso e i suoi compagni. Se non esistono rischi per la sicurezza dei soccorritori, allora questi potranno raggiungere il paziente.
Buona prassi sarebbe che almeno uno dei membri della squadra fosse ben addestrato in tecniche di Rianimazione Cardio-Polmonare (CPR) e di defibrillazione.1
Se ci sono le condizioni, ovvero se si riesce ad estrarre il paziente nel range dei 4-5 minuti dall’inizio dell’evento traumatico, si cerca di portarlo fuori e iniziare le manovre RCP, BLSD e utilizzo del DAE all’esterno.
Qualora il soccorso richiedesse più tempo, e comunque le condizioni ambientali fossero idonee, si possono iniziare le manovre salvavita direttamente all’interno dell’ambiente confinato.
Si fa un’immediata valutazione dello stato di coscienza, secondo un richiamo verbale, il classico “Signore, signore, mi sente?” o lo si chiama ripetutamente per nome, ecc. Segue una stimolazione dolorosa sul muscolo del trapezio, tramite pizzicotto.
Mi raccomando, mai dare schiaffi al volto che purtroppo è una pratica comune nei film, ma da non fare nella realtà.
Quindi si prova a chiedere al paziente di stringere la mano e si controlla la risposta.
Una volta verificate queste tre condizioni e nessuna delle tre si presenta, rapidamente si cerca di osservare l’espansione del torace.
Ovviamente se siamo in un ambiente industriale o confinato, o comunque dove hanno delle tute da lavoro o dei camici per saldatura, dobbiamo rapidamente toglierli o tagliarli per arrivare subito al torace e vedere se c’è espansione.
A questo punto, se non c’è espansione si iniziano le manovre RCP e uso del DAE.
Nel frattempo, potrebbero anche essere arrivati i sanitari. Ricordiamo però che i sanitari non entrano mai negli spazi confinati, perché non hanno preparazione e attrezzature per farlo.
Potrebbero entrare solo alcune squadre specializzate di alcune organizzazioni, come gli SMTS (Soccorsi con Mezzi e Tecniche Speciali) della Croce Rossa oppure i TPSS (Tecniche di Primo Soccorso Sanitario) dei Vigili del Fuoco. I normali componenti di un’ambulanza o di un’auto medica, aspetteranno sempre il paziente all’esterno dello spazio confinato.
Fino a quando dovranno durare le manovre salvavita
Le condizioni per le quali un soccorritore può interrompere un massaggio cardiaco sono:
- l’arrivo dei soccorsi, quindi la consegna del paziente al personale sanitario;
- ha esaurito le forze e proseguendo rischierebbe di trovarsi a sua volta in pericolo;
- viene sostituito da un collega;
- subentrano pericoli di natura ambientale per cui si deve abbandonare la zona;
- il paziente si riprende e dà segni di vita;
- arriva il defibrillatore.
Il soccorritore, pertanto, non deve mai smettere con le manovre salvavita perché è solo il personale medico che può constatare e dichiarare il decesso del paziente.
DAE (defibrillatore automatico esterno)
Fondamentale per la riuscita dell’operazione è la presenza di un buon defibrillatore, comunemente detto DAE. Per DAE si intende Defibrillatore Automatico Esterno.
Il defibrillatore è un dispositivo medico di piccole dimensioni che controlla continuamente l’attività elettrica del cuore e interviene in caso di aritmie ventricolari potenzialmente mortali. Il sistema è composto da un generatore e da due elettrodi (dette anche piastre DAE) collegate al petto del paziente. Il defibrillatore automatico non richiede alcuna azione di erogazione scarica al soccorritore.
Il DAE automatico e il DAE semiautomatico si differenziano da quello manuali per la loro capacità di rilevare automaticamente se è necessario o meno erogare una scarica elettrica al cuore del paziente.
Quelli più comunemente usati in ambito industriale sono i defibrillatori semiautomatici.
Cioè rilevano l’attività del cuore ed autorizzano o meno una scarica, che deve essere erogata dall’operatore mediante la pressione di un tasto.
Il defibrillatore serve per convertire un ritmo defibrillabile, cioè deve trovare fibrillazioni ventricolari e tachicardie ventricolari da poter correggere.
Se avessimo un cuore completamente fermo, quindi elettrocardiogramma con onda piatta, il defibrillatore non autorizzerà mai una scarica.
Quindi il defibrillatore ha una funzione di correzione di ritmo e non serve a far ripartire un cuore completamente fermo.
Le scene che vedete nei film, dove il medico urla “SCARICA!!” con un elettrocardiogramma piatto, semplicemente, ahimè, sono false….
Allo stesso modo, non autorizzerà e non erogherà mai una scarica su un paziente con cuore perfettamente funzionante.
Come si usa il defibrillatore
Per utilizzare il DAE, seguire questi semplici passaggi:
- Aprire il coperchio (o accendere il tasto on/off) del defibrillatore;
- Ascoltare le istruzioni vocali;
- Posizionamento piastre defibrillatore: applicare gli elettrodi sul torace del paziente, uno sulla clavicola destra e l’altro 10 cm sotto l’arcata ascellare sinistra (nella donna si posiziona esattamente sotto la ghiandola mammaria sinistra);
- Premere il pulsante per erogare la scarica elettrica solo se il defibrillatore lo richiede.
Quando si eroga la scarica nessuno dovrebbe toccare il paziente, perché la scarica potrebbe avere delle dispersioni ed essere meno efficace.
Di questo aspetto parleremo più avanti nell’articolo. Inoltre, il defibrillatore, una volta applicato non si stacca mai, fino all’arrivo dei sanitari, anche se il paziente si fosse completamente ripreso.
Deve rimanere acceso, perché comunque il defibrillatore continua a tracciare degli elettrocardiogrammi e quindi monitora il paziente costantemente.
La storia clinica viene registrata dal defibrillatore, il quale ha una memoria interna che registra tutte le tracce elettrocardiografiche e gli eventi che sono si sono susseguiti durante la rianimazione.
Questi dati saranno poi analizzati in pronto soccorso dal personale sanitario per capire quali patologie ha subìto il ferito e che cosa è successo al suo cuore.
Chi può usare il DAE
IL DAE può essere usato da chiunque. La Legge 04/08/2021 nr 116 revita quanto segue
“In assenza di personale sanitario o non sanitario formato, nei casi di sospetto arresto cardiaco è, comunque, consentito l'uso del defibrillatore semiautomatico o defibrillatore automatico anche a chi non sia in possesso di formazione specifica. Si applica l’articolo 54 del codice penale " Stato di necessità" a colui che, non essendo in possesso dei predetti requisiti, nel tentativo di prestare soccorso a una vittima di sospetto arresto cardiaco, utilizza un defibrillatore o procede alla rianimazione cardiopolmonare”.
Quando non lo si può usare
In un ambiente industriale, l’unica controindicazione è l’utilizzo in ambiente con atmosfera potenzialmente esplosiva (ATEX). In questo caso, si pratica il massaggio cardiaco fino a quando si riesce a portare il paziente fuori dalla zona pericolosa.
Altra cosa da verificare è la presenza di cerotti transdermici, tipo quelli per lenire il dolore. potrebbe causare delle interferenze.
Caratteristiche di un DAE adatto per impieghi in spazi confinati
Un DAE idoneo all’utilizzo in spazi confinati, sicuramente dovrà essere leggero e robusto. Avrà dei led visibili facilmente e indicazioni vocali chiare e con volume alto. inoltre, il suo tempo di analisi sarà molto veloce, intorno ai 2-3 secondi. Infine, dovrà avere un’energia erogabile dai 200 ai 360 Joule. Energie minori potrebbero essere inefficaci nel caso di pazienti con corporatura robusta.
È preferibile scegliere defibrillatori senza coperchio apribile.
Perché si gestiscono meglio nel momento in cui devo estrarre un paziente da uno spazio confinato lasciandolo collegato al DAE. E’ possibile posizionare il defibrillatore tra le gambe del paziente per evitare che intralci nell’evacuazione.
Il prezzo di un buon DAE varia tra gli 800 e ai 1500 euro. Le variabili sono la potenza, la costruzione, la durata delle batterie e delle piastre, ecc. Una macchina di buona qualità effettua cicli di autodiagnosi quotidiani, un’altra meno performante li effettua anche ogni settimana.
Sgravi fiscali per l’acquisto di un DAE
Ricordiamo che l’acquisto di un DAE può dare accesso ai premi INAIL secondo il modello OT/24. Infatti, l’Inail premia con uno “sconto” denominato “oscillazione per prevenzione” (OT/24), le aziende, operative da almeno un biennio, che eseguono interventi per il miglioramento delle condizioni di sicurezza e di igiene nei luoghi di lavoro, in aggiunta a quelli minimi previsti dalla normativa. Ne abbiamo parlato anche nell’articolo sulla Riduzione premio INAIL.
Falsi miti sul DAE
Ecco una serie di falsi miti sull’utilizzo del DAE. Sfatiamoli uno per uno:
Non si deve usare in presenza di acqua perché è pericoloso.
FALSO: il problema è che la presenza di acqua porterebbe ad una dispersione della scarica elettrica e pertanto ad una minore efficacia. Per i soccorritori attorno al paziente non c’è nessun pericolo. Esiste uno studio condotto dalla Philips su questo su questo problema, che è molto interessante, dove il picco massimo di corrente che è stata registrata diffusa vicino a una piscina; quindi, una superficie bagnata dove c’era dell’acqua a una distanza di circa 15 cm dal paziente è stata di 14 volt.
Non si deve toccare il paziente perché prendi la scossa.
FALSO: anche in questo caso è semmai un problema di dispersione della carica utile. Per approfondimenti potete leggere questo interessante studio.
Non si deve usare con problemi cardiaci.
FALSO: nessun problema con peacemaker o dispositivi analoghi.
Non si deve usare su donne in gravidanza.
FALSO: bisogna solo avere l’accortezza di posizionare gli elettrodi entrambi sotto le ghiandole mammarie.
Non si può usare su persone pelose.
VERO: bisogna tagliare i peli. Il torace deve essere rapidamente rasato perché se si crea aria tra la piastra, il pelo e la cute, si possono verificare ustioni.
Manutenzione
Una buona manutenzione del DAE prevede una verifica quotidiana visiva, controllando che i segnali luminosi non indichino un cattivo funzionamento. Basta semplicemente avere l’abitudine di controllare che il led indichi un funzionamento corretto, di solito quando è di colore verde, ogni volta che ci passiamo davanti.
Poi bisogna provvedere anche alla sostituzione delle piastre ad intervalli indicati dalla casa madre.
Stoccaggio e Comunicazione
Il DAE dovrà essere conservato in un luogo rapidamente accessibile, con un orientamento che permetta di vedere facilmente l‘indicatore dello stato di attività.
È necessaria la presenza di un cartello che indichi chiaramente la presenza del DAE. Normalmente viene inserito in una teca per proteggerlo dalla polvere e dalle condizioni ambientali.
La teca dovrà avere una lastra di materiale frangibile. Se fosse all’esterno sarebbe bene che la teca fosse termoregolata.
È sempre bene comunicare il possesso del DAE alla propria ASL. Questa comunicazione permette di mappare gli strumenti presenti sul territorio, in caso di necessità dei sanitari. Inoltre, gli organi competenti provvedono anche a ricordarvi le scadenze dei materiali.
La presenza del DAE può essere inserita anche in specifiche APP, che permettono a chiunque in caso di necessità di sapere se c’è un defibrillatore nelle vicinanze.
Alcune di queste APP sono DAEDOVE e DAErespondER della Regione Emilia-Romagna.
Kit per DAE
Assieme al defibrillatore è necessario disporre anche di altri oggetti che all’occorrenza si rivelerebbero davvero utili:
- un rasoio monouso;
- una salvietta per asciugare il torace del paziente;
- una buona forbice per tagliare i vestiti, ne esistono svariati modelli. In un ambiente confinato, dove previlegiamo leggerezza e compattezza, si può portare il modello Raptor di Leatherman o il S-CUT.
Altri dispositivi
Un altro dispositivo che in alcuni contesti potrebbe risultare decisivo è il massaggiatore pneumatico. È un dispositivo che sostituisce il massaggio effettuato da una persona mediante l’ausilio di un sistema pneumatico. Ne esistono diversi tipi, con modalità di utilizzo e peculiarità diverse. Gli dedicheremo un articolo completo in un’altra occasione.
Può essere molto utile quando dobbiamo trasferire il paziente da un ambiente ad una zona sicura senza interrompere il massaggio.
Ad esempio, un soccorritore che deve calarsi o risalire da una certa zona con il paziente imbarellato, può collegare massaggiatore pneumatico e DAE, ed effettuare la calata di risalita senza interrompere le manovre salvavita.
Formazione necessaria
Per la gestione di un arresto cardiaco in spazi confinati i corsi di primo soccorso aziendale certamente non sono sufficienti.
Consigliamo sempre un corso adeguato che tratti BLSD e PHTC nei vostri specifici ambienti e con personale docente specializzato in emergenze industriali.
In questi corsi, da tenersi preferibilmente sul sito di lavoro, utilizziamo dei simulatori molto realistici per addestrare il personale in una situazione più vicina possibile ad un evento reale.
Articolo scritto in collaborazione con Marco Cerminara, Emergency & Clinical Specialist.
Marco è uno Specialista in Soccorso avanzato in emergenze Extraospedaliere. Da diversi anni si occupa di formazione in emergenza extra-ospedaliera operando soprattutto in ambiente impervio e nel sistema territoriale d’emergenza-urgenza 1-1-8/1-1-2.
Lo studio della medicina e l’esperienza sul campo gli consentono di poter mettere a disposizione il know how acquisito. Collabora con diverse figure professionali nella ricerca di soluzioni e procedure idonee applicabili in caso di emergenza sanitaria.
Per informazioni tecniche e commerciali sul DAE defibrillatore Contattami
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